民营医院疑骗保被立案|律师：举报半年没结论，监管部门难辞其咎

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据央视新闻消息，9月23日上午，针对近期网上举报的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局和江苏省医保局派出的飞行检查组进驻医院，开展专项飞行检查。江苏省医保部门联合卫健部门采取省市联动的方式，组成20个检查小组，对无锡市定点医院和药店进行检查，并针对曝光的问题在全省范围内开展全面排查，发现一起，严惩一起。

目前，无锡市医保局根据协议管理规定，与无锡虹桥医院解除医保服务协议；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。

此前，江苏省无锡虹桥医院放射影像科的朱成刚医生实名反映称，从去年开始，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。这些病历全都由医院体检中心陈医生完成，而这名医生并没有操作放射影像科CT、核磁共振仪的权限。朱成刚怀疑医院涉嫌伪造病历，骗取医疗保险。

今年3月，朱成刚将没有影像号的病历拍照留证，向医院上级管理部门实名举报。在等待调查结果时，他举报的这些病历又有了影像号和片子。随之，他发现了更多问题，包括：多名患者和他人影像高度相似；1分钟内做2次核磁共振检查；影像与诊断左右方向对应错误。

朱成刚将新情况反映给上级主管部门后，他和同事们又发现，放射影像科已无权限查看2023年8月之前的影像，院方给出的理由是系统升级导致的错误。

媒体随机拨打了20份病历中留下的患者电话，四分之三是空号或无法接通，接通的也大多表示不是本人。也有接通电话的患者表示，当时在医院住院做体检。

7月12日，无锡市医保局向朱成刚表示，对他的举报高度重视，先后两次到无锡虹桥医院现场核查，但因提供的线索涉及人员较多，所反映问题距今时间较长，在前期核查中对提供线索无法确认核实，还特地与无锡市公安部门协调沟通，并将有关线索提请公安部门协助调查。公安部门核查后若有明确反馈，将及时告知。

9月21日，总台中国之声对此事进行了报道，引发广泛关注。次日凌晨，无锡市医保局发布公告回应称，已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案；目前正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。

9月23日，国家医保局发布消息称派出飞行检查组，于当日上午进驻该院开展专项飞行检查，同时指导江苏省医保局派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

无锡虹桥医院为民营二甲医院，成立于2005年。企查查显示，无锡虹桥医院有限公司注册资本1000万元，法定代表人王为民。无锡虹桥医院涉及多起司法案件，其中，今年9月因提供的患者病历未能做到客观真实准确及时完整规范，无锡虹桥医院被无锡国家高新技术产业开发区（无锡市新吴区）民政和卫生健康局行政处罚1.4万元。

上海美迪亚医院投资集团有限公司为无锡虹桥医院有限公司第一大股东，持有约40%股权。该集团对外投资了上海、杭州、深圳、温州等地的至少9家医院，旗下昆山虹桥医院有限公司此前被曝出要求医生让患者消费到7000元。今年8月，昆山市卫健委发布情况通报称，该医院存在涉嫌未遵守相关诊疗规范、未按规定填写病历资料、抗菌药物使用不规范等违法违规行为，该委已正式立案，下一步将依据相关法律法规，作出行政处罚决定。

公开信息显示，上海美迪亚医院投资集团曾为莆田系四大家族之一陈氏家族的陈国兴和陈国雄兄弟控制，陈国兴和陈国雄分别于2020年和2017年退出。2020年，王为民接手担任董事长和法人。目前无法证实王为民与陈氏兄弟的关系。

针对此事，“看看新闻”评论称：“医保基金关乎老百姓的切身利益，是‘看病钱’‘救命钱’，骗保不仅是对患者的欺骗，更是对国家医疗资源的无耻掠夺。为什么举报了半年，等媒体曝光了，相关部门才开始调查呢？太多疑问等待调查，也需要真相填补公众的信任缺失。”

北京两高律师事务所张荆律师分析称，2024年初，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用等相关问题。

定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照我国《刑法》的规定，以贪污罪定罪处罚。此外，《指导意见》还对医保部门等人员骗保行为的定罪做了介绍。

医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照《刑法》的规定，以贪污罪定罪处罚。以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

“骗保即是诈骗，在我国《刑法》中要以诈骗罪论处。”张荆律师说，“医院骗保毒瘤必须铲除，这样才能让医保能够真正为人民服务。”

北京市铭泰律师事务所宋汝界律师表示，此事需多人配合才能完成。“从举报到监管部门至今半年多的时间未有结论，监管部门也难辞其咎，甚至个别人有参与其中的嫌疑，必须严查。”

宋汝界律师说，根据今年3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，该行为构成诈骗罪，应从重处罚，对于国家机关工作人员以贪污罪定罪处罚。

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综合自总台中国之声、第一财经、律师微博等

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